醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關(guān)系到國計(jì)民生的大事，牽動(dòng)千家萬戶，受到黨中央的高度重視。2009年4月中央6號(hào)文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布，標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)。經(jīng)過四年多的試點(diǎn)運(yùn)行，逐步推進(jìn)，已經(jīng)取得了重大階段性成果，積累了成功的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成了廣泛的共識(shí)，用中國式辦法解決世界性醫(yī)改難題的思路已經(jīng)清晰。今天，我們有必要對(duì)一些關(guān)鍵問題進(jìn)行深層理論梳理，全面推進(jìn)新醫(yī)改向縱深發(fā)展。

　　1.“以藥補(bǔ)醫(yī)”：新舊體制轉(zhuǎn)換中的一個(gè)怪胎

　　在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國公立醫(yī)院建設(shè)、員工工資和福利待遇由政府財(cái)政支付；藥企的生產(chǎn)由國家計(jì)劃安排，價(jià)格實(shí)行微利原則。在這種情況下，醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用有個(gè)彈性缺口。為了彌補(bǔ)這一缺口，國家出臺(tái)了“藥價(jià)加成”的政策，即醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上可以附加一定比例（一般是15%），借以彌補(bǔ)醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用。

　　改革初期，政府財(cái)政逐漸減少對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助，主導(dǎo)思想是“多給政策少給錢”，國家對(duì)醫(yī)院的預(yù)算撥款呈下降趨勢(shì)，政府補(bǔ)貼所占醫(yī)院收入的比重從1983年的24.0%下降到2008年的10.6%。但由于醫(yī)院的公立性質(zhì)，政府在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制上仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的低價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而此時(shí)在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域已全面實(shí)行了市場(chǎng)化改革，藥品價(jià)格的市場(chǎng)機(jī)制已經(jīng)形成。在這個(gè)充分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和不完備計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的雙重板塊擠壓下，一個(gè)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的怪胎在“藥價(jià)加成”的胚胎中誕生了，并逐步演變?yōu)楦鞣N弊端的中心病灶。

　　醫(yī)院在“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的政策鼓勵(lì)下，將醫(yī)生的收入和使用藥品收入掛鉤，不斷刺激醫(yī)務(wù)人員多用藥，用貴藥，依靠藥品收入支撐醫(yī)院運(yùn)行的機(jī)制逐步形成。關(guān)鍵問題是，魔盒一旦打開，魔力便一發(fā)不可收拾�！八巸r(jià)加成”本來是用于彌補(bǔ)醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”被默認(rèn)是因?yàn)樗巸r(jià)加成不僅要彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用，還要彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員因補(bǔ)助減少而失去的應(yīng)得報(bào)酬和福利待遇。與此同時(shí)，藥品流通企業(yè)推波助瀾，選擇通過抬高藥價(jià)以便留出空間給醫(yī)務(wù)人員“回扣”的方法占有市場(chǎng)，惡性競(jìng)爭(zhēng)，甚至牟取暴利。一時(shí)間，“醫(yī)藥代表”遍布醫(yī)院，大行其道，甚至連一些國外知名藥企也卷入了這場(chǎng)不光彩的交易中。

　　應(yīng)該指出，這里“以藥補(bǔ)醫(yī)”的“藥”不僅指醫(yī)療處方中的藥品，還包括醫(yī)療耗材，像血管支架、骨科手術(shù)中的固定件以及牙科中的高值耗材等。醫(yī)生們像鼓勵(lì)用藥一樣向病人推薦這些耗材。所以，“以藥補(bǔ)醫(yī)”實(shí)際上已經(jīng)成為醫(yī)院利用藥物和耗材謀利的合法機(jī)制的總稱。

　　這種“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制表面上看減輕了政府財(cái)政的負(fù)擔(dān)，形成醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和藥企三方都受益的格局。實(shí)際上卻扭曲了醫(yī)療過程，導(dǎo)致資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，加重了社會(huì)和患者的負(fù)擔(dān)，惡化了醫(yī)患關(guān)系，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，甚至滋生腐敗，帶來了嚴(yán)重的社會(huì)后果。因此，全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”已勢(shì)在必行，刻不容緩。

　　2.提高醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的價(jià)值回報(bào)，回歸醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴(yán)

　　與“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端相關(guān)聯(lián)的制度安排是我們醫(yī)藥體制中長期存在的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的缺陷性低估。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國醫(yī)務(wù)人員工資福利是國家包付的。醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出在醫(yī)院是一種象征性的支付，即掛號(hào)費(fèi)，它并不代表醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。在改革初期，減少了對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，開放了藥品和耗材的市場(chǎng)價(jià)格，但卻嚴(yán)格限制醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的收費(fèi)價(jià)格提升。在這種機(jī)制中醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)莫名其妙地被抽空了，如同一場(chǎng)游戲，主角被邊緣化了。缺乏資金的醫(yī)院只能通過創(chuàng)收來彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員工資和福利的缺失，而創(chuàng)收的渠道無非以藥補(bǔ)醫(yī)，以耗材補(bǔ)醫(yī)，以檢驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)，最后發(fā)展成個(gè)人收入和醫(yī)務(wù)人員的“業(yè)績”掛鉤，形成一個(gè)混亂的價(jià)值鏈條。

　　依據(jù)馬克思主義的勞動(dòng)價(jià)值理論，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)中，不變資本投入分為兩部分，即固定資產(chǎn)及原材料。固定資產(chǎn)（建筑、設(shè)備等）的投入，以折舊的形式攤?cè)氡酒诮?jīng)濟(jì)運(yùn)行過程，形成總價(jià)值的一部分；另一部分不變資本則是藥品和耗材，它是以進(jìn)貨價(jià)進(jìn)入總價(jià)值。這兩部分都以初期等值進(jìn)入總價(jià)值，并不增加價(jià)值。而醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的勞務(wù)付出才是真正的價(jià)值創(chuàng)造過程，是醫(yī)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中真正的價(jià)值增值部分。具體來說，在醫(yī)務(wù)價(jià)值鏈條中，最重要的不是藥品、器材和檢驗(yàn)設(shè)施，而是醫(yī)務(wù)人員憑借所學(xué)知識(shí)和長期工作所積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)來決定患者應(yīng)做哪些檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)真分析判斷病情，做出正確的診斷，最后形成科學(xué)的治療方案。這個(gè)過程不僅需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，還需要醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和道德關(guān)懷，甚至還需要心理學(xué)知識(shí)的介入。醫(yī)生一旦接診病人，他就承擔(dān)了相應(yīng)的道義責(zé)任，其壓力可想而知。所以，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)過程是一個(gè)知識(shí)價(jià)值和精神價(jià)值雙重創(chuàng)造過程，它應(yīng)在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)過程中得到實(shí)實(shí)在在的價(jià)值體現(xiàn)。它不僅不應(yīng)當(dāng)被忽略，而且不應(yīng)該用其他迂回或變相的形式去實(shí)現(xiàn)。

　　所以，我們必須要在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的同時(shí)，合理提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào)。在現(xiàn)代醫(yī)療體制中，一名合格的醫(yī)務(wù)人員需要比其他行業(yè)更嚴(yán)格和更長時(shí)間的正規(guī)教育、實(shí)習(xí)實(shí)踐和助理過程。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)就業(yè)人員比其他行業(yè)人員有更大的繼續(xù)教育的壓力。根據(jù)國外的數(shù)據(jù)，西方國家醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)收入比社會(huì)平均職業(yè)收入一般要高出2到4倍。

　　只有通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革重構(gòu)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值鏈條，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造，才能恢復(fù)廣大醫(yī)務(wù)人員作為生命天使的職業(yè)尊嚴(yán)。英國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密在其《國富論》一書中指出：“我們把身體健康委托于醫(yī)生，像這樣重大的信用，決不能安然委托給卑微不足道的人，因此，他們所得的報(bào)酬，必須足以保持他們堪此重任所必要的社會(huì)地位�！�

　　3.回歸公益，公立醫(yī)院的至善之道

　　新醫(yī)改必須確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得以實(shí)現(xiàn)。從我國目前的社會(huì)管理實(shí)踐來看，公益和福利不同。福利是無償獲取，我國公民從幼到老享受著廣泛的福利待遇。僅從醫(yī)療保健方面來看，就包括公共衛(wèi)生的防疫系統(tǒng)、計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng)、特殊病種的補(bǔ)助和應(yīng)急救助等等。而公益性服務(wù)應(yīng)收取一定的費(fèi)用，但不以營利為目的。公益性項(xiàng)目收費(fèi)的真正目的是限制對(duì)該服務(wù)的過度使用和濫用，同時(shí)，適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)也體現(xiàn)了消費(fèi)者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，可以鼓勵(lì)消費(fèi)者的參與感和對(duì)服務(wù)過程的關(guān)注與監(jiān)督。

　　公立醫(yī)院回歸公益的關(guān)鍵是政府投入必須到位。必須制定明確的規(guī)范和具體可行的指標(biāo)體系、執(zhí)行程序，以確保哪些是政府必須承擔(dān)的，不能含糊其詞。首先各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該有硬件建設(shè)的指標(biāo)體系，政府必須保證這部分投入，不允許醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)法人的身份獲取銀行貸款搞建設(shè)。因?yàn)橐挥匈J款就要還本付息，就必須創(chuàng)收獲利，難免會(huì)違背公益性的原則；其次，政府還應(yīng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)提升的機(jī)會(huì)予以經(jīng)費(fèi)支持；最后，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院經(jīng)營過程中的合理性虧損要兜底，對(duì)結(jié)余要監(jiān)督核轉(zhuǎn)。對(duì)公立醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生的建設(shè)性貸款和債務(wù)，應(yīng)該在審計(jì)完成后由政府贖回。為了保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，凡涉及產(chǎn)權(quán)的改制和合作一定要慎重行事。

　　4.解決醫(yī)改世界性難題的中國式道路

　　人們會(huì)問，為什么醫(yī)療體制總是在改革中？為什么醫(yī)改在全世界都很難？這是因?yàn)獒t(yī)療制度牽涉每個(gè)人、每個(gè)家庭。既涉及政府、個(gè)人和企業(yè)之間利益關(guān)系的合理性，又要顧及社會(huì)資源的高效利用，不至于浪費(fèi)和濫用。最重要的是，醫(yī)療制度之所以需要不斷改革，是因?yàn)樵诮裉斓氖澜纾�醫(yī)療體制涉及人的基本權(quán)利——健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。“沒有全民健康，就沒有全面小康”，習(xí)近平總書記一語中的，道出了人民大眾健康與實(shí)現(xiàn)中國夢(mèng)的內(nèi)在關(guān)系。

　　首先要確立的是醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性原則�？v觀現(xiàn)代世界各國的醫(yī)療保障體制，無論差異多大，一個(gè)總的原則是政府、社會(huì)（包括企業(yè)、團(tuán)體、機(jī)構(gòu)等）和個(gè)人共同參與、共同負(fù)擔(dān)（除古巴、英國、朝鮮等少數(shù)國家外）是總趨勢(shì)，區(qū)別在于各自承擔(dān)的比例。

　　從我國目前情況來看，政府加大投入是問題的關(guān)鍵。雖然2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來，財(cái)政投入逐年有所回升，但規(guī)模仍然不夠大，細(xì)算起來，如果考慮到人口增長、貨幣貶值、物價(jià)增長等因素，政府支出的增長仍不足以支撐改革的需求。統(tǒng)計(jì)顯示，到2013年，全國用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總支出為31661.5億元人民幣，占GDP的5.6%。這個(gè)比例和世界其他地區(qū)比較，的確顯得偏低。這個(gè)數(shù)字在美國是17%，歐洲國家大多是10%左右，其他中等發(fā)達(dá)國家也都在8%到9%之間。問題是，在這個(gè)總支出中我國的分配比例大約是三個(gè)三分之一，即國家、社會(huì)和個(gè)人各占三分之一，分別是30.1%；36.0%和33.9%，實(shí)際上，是個(gè)人和社會(huì)占到70%，國家占30%。這里個(gè)人的三分之一在我國目前社會(huì)財(cái)富分配中貧富差距懸殊的情況下實(shí)在有失公平�？上驳氖�，我國目前的醫(yī)保體制正在大踏步地向更公平的方向邁進(jìn)。到2014年年底，政府財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已提高到380元。城鄉(xiāng)二元制的不公平現(xiàn)象正在逐步消除。今天，新醫(yī)改進(jìn)入關(guān)鍵階段，能否在五到十年間將政府在衛(wèi)生事業(yè)總支出的比例提升到50%左右？使醫(yī)療總費(fèi)用占GDP總量的5.6%提高到目前中等發(fā)達(dá)國家的8%~9%。同時(shí)，應(yīng)制定具體措施保證增加的經(jīng)費(fèi)側(cè)重于農(nóng)村地區(qū)，側(cè)重于解決貧困人群醫(yī)療保障，比如撥出專項(xiàng)資金加大支持建立健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。

　　其次是加強(qiáng)管理，確保改革后新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制高效運(yùn)轉(zhuǎn)，確保政府投入適得其所，物盡其用。

　　一是建立新型的覆蓋全民的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)�？茖W(xué)全面的分級(jí)診療是合理配備醫(yī)療資源的有效方式。必須充分利用政府資源，借用醫(yī)保體系的引導(dǎo)將每個(gè)家庭納入分級(jí)診療的科學(xué)網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)基礎(chǔ)是分級(jí)診療的關(guān)鍵，我們要把新型分級(jí)診療體系建成一個(gè)全面健康管理系統(tǒng)，要結(jié)合疾病預(yù)防、老齡關(guān)懷、健康輔導(dǎo)等服務(wù)，使之成為一個(gè)人人離不開的現(xiàn)代健康服務(wù)體系。

　　二是加強(qiáng)我國醫(yī)學(xué)教育和科研創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急。“事在人為”，無論如何改革，一定數(shù)量的醫(yī)療隊(duì)伍是關(guān)鍵。目前我國醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為762萬，每萬人醫(yī)師數(shù)為14.6人，這個(gè)數(shù)字在發(fā)達(dá)國家一般介于20到40之間；每萬人護(hù)士數(shù)為15.1人，發(fā)達(dá)國家一般介于50到100之間。所以，必須大力加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人員的培養(yǎng)，特別是將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入重點(diǎn)計(jì)劃。最近，國家推出的5+3和3+2全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃就是一大舉措。另外，相對(duì)于目前全球醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)科研發(fā)展不盡如人意，這使得我們?cè)趪�際醫(yī)療設(shè)備和藥品特別是專利藥、仿制藥市場(chǎng)中處于被動(dòng)局面。必須加大力度支持科研院校、藥企以創(chuàng)新精神開發(fā)新型藥品和器材設(shè)備。中國人的健康保障必須掌握在我們自己手里。

　　三是公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制的全面改革。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回報(bào)和加大政府投入這三大改革后公立醫(yī)院將面臨一個(gè)全新的復(fù)雜局面。一方面公立醫(yī)院要在公益性服務(wù)和市場(chǎng)化供給方面取得平衡，要制定科學(xué)的價(jià)格體系，逐步落實(shí)按病種付費(fèi)等措施；另一方面又要在內(nèi)部管理上調(diào)動(dòng)人員的積極性，在重新確定新的績效考核方法上下功夫。公立醫(yī)院管理人員必須把提高服務(wù)質(zhì)量、崇尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為自己的工作重心，再不能將提高收入總量作為工作目標(biāo)。

　　四是積極鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)。到2013年，我國非公立醫(yī)院總數(shù)為11313所，從業(yè)人員173.9萬人，政府優(yōu)先支持民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，把他們納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。對(duì)民辦和外資設(shè)立的營利性醫(yī)院的發(fā)展也應(yīng)給予支持，這種特定的營利性醫(yī)院完善了醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)，可以為特殊人群提供必要的服務(wù)。另外，還要密切關(guān)注新興市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療體系的影響，主動(dòng)利用互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)等新平臺(tái)為醫(yī)改服務(wù)。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，尤其要關(guān)注醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和開發(fā)，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，用大數(shù)據(jù)推動(dòng)大健康。

　　五是建議盡快制定我國的《基本醫(yī)療法》。必須結(jié)合我國實(shí)際國情吸取世界范圍的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，盡快制定以《基本醫(yī)療法》為核心的法律體系。依法治醫(yī)是保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期穩(wěn)定發(fā)展的根本措施。

　　總之，中國式醫(yī)改要建立的將是一個(gè)由政府主導(dǎo)的公益為主、多元并存、公眾參與和人人享有的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系。（劉云德）