艾滋器官捐案調(diào)查今網(wǎng)上公開 列臺(tái)大醫(yī)院8大疏失

　　中國(guó)臺(tái)灣網(wǎng)10月6日消息　據(jù)臺(tái)灣“中央社”報(bào)道，臺(tái)灣艾滋器官捐贈(zèng)案調(diào)查報(bào)告今天上網(wǎng)公開，列出臺(tái)大醫(yī)院人為及作業(yè)安全8大疏失，但內(nèi)文未提人員懲處，約談細(xì)節(jié)及涉案人名也遭刪略，外界看不到全文。

　　臺(tái)當(dāng)局衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人邱文達(dá)指出，這份報(bào)告的重點(diǎn)是檢討疏失，供其他醫(yī)院檢討改進(jìn)，臺(tái)衛(wèi)生主管部門對(duì)全案負(fù)政策責(zé)任，希望年底前能改正。他說，臺(tái)衛(wèi)生主管部門不會(huì)把責(zé)任推給臺(tái)大醫(yī)院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將交由臺(tái)北市醫(yī)師懲戒委員會(huì)決定。

　　臺(tái)當(dāng)局衛(wèi)生主管部門醫(yī)事處長(zhǎng)石崇良指出，臺(tái)大醫(yī)院誤將艾滋器官植入病患事件發(fā)生后，臺(tái)衛(wèi)生主管部門邀集專家小組調(diào)查，分頭由地方衛(wèi)生局約談涉案人員，財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量策進(jìn)會(huì)分析根本原因，其他小組成員現(xiàn)場(chǎng)訪查器捐流程，今天公布的調(diào)查報(bào)告未附醫(yī)策會(huì)的內(nèi)容，刪除約談提及的人名，但調(diào)查小組成員都有看到全部文件。

　　報(bào)道指出，在“公立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院及公立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院將感染人類免疫缺乏病毒器官用于移植手術(shù)事件報(bào)告”網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)文中，沒有出現(xiàn)臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲的名字，也未提到對(duì)柯文哲停業(yè)或廢照的處分，同時(shí)也沒有附上調(diào)查小組的簽名。

　　這份網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)文指出，艾滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內(nèi)，臺(tái)大醫(yī)院26日發(fā)現(xiàn)出事，先通知成大醫(yī)院，27日財(cái)團(tuán)法人器官捐贈(zèng)移植登錄中心才接獲成大醫(yī)院通報(bào)，臺(tái)衛(wèi)生主管部門接獲登錄中心通知后，聯(lián)絡(luò)臺(tái)大醫(yī)院了解事件經(jīng)過。

　　報(bào)告內(nèi)容披露，事件發(fā)生原因包括3大人為疏失及5大作業(yè)安全疏失，臺(tái)大醫(yī)院器官捐贈(zèng)小組的協(xié)調(diào)師與醫(yī)檢師僅以電話通報(bào)檢查結(jié)果，且未落實(shí)復(fù)誦與確認(rèn)的作業(yè)，醫(yī)檢師也未能提醒醫(yī)師，協(xié)調(diào)師將捐贈(zèng)者的HIV檢查結(jié)果注記為（—），并將此項(xiàng)錯(cuò)誤記錄鍵入登錄中心的登錄系統(tǒng)中。

　　再者，臺(tái)大醫(yī)院在確認(rèn)捐贈(zèng)者的各項(xiàng)條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術(shù)，據(jù)以執(zhí)行后續(xù)器官摘除與移植的決策過程中，院內(nèi)器官捐贈(zèng)小組醫(yī)師對(duì)于摘取器官應(yīng)施行的各項(xiàng)檢驗(yàn)、相關(guān)醫(yī)囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀。

　　臺(tái)衛(wèi)生主管部門調(diào)查小組認(rèn)為，臺(tái)大醫(yī)院未將器官捐贈(zèng)小組納入醫(yī)院行政體系，勸募及移植作業(yè)流程諸多缺失，部門之間橫向聯(lián)系不足，自開立緊急檢驗(yàn)單至進(jìn)行器官配對(duì)轉(zhuǎn)介，未見醫(yī)師把關(guān)與落實(shí)專業(yè)角色，器官捐贈(zèng)小組醫(yī)師明顯違反醫(yī)師法規(guī)，未善盡醫(yī)師與器官捐贈(zèng)小組醫(yī)師之責(zé)。（中國(guó)臺(tái)灣網(wǎng) 劉海偉）

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