《病歷書寫規(guī)范》完善醫(yī)患糾紛易發(fā)生環(huán)節(jié)記錄

　　國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。

　　將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，進(jìn)行了明確規(guī)范，如：規(guī)定手術(shù)后需做清點(diǎn)記錄，“手術(shù)同意書”不再只是“簽名”等。

　　病歷需按規(guī)定內(nèi)容書寫 糾錯(cuò)需保證原記錄清楚可辨

　　《規(guī)范》首先明確，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。與之前試行版相比，在“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了“規(guī)范”的書寫要求。

　　《規(guī)范》對(duì)于病歷書寫過(guò)程中可能出現(xiàn)錯(cuò)字的情況，特別指出，出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　《規(guī)范》要求，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　門(急)診病歷需做好留觀記錄 由接診醫(yī)師及時(shí)完成

　　《規(guī)范》指出， 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　并且要求，門(急)診病歷首頁(yè)需詳細(xì)記錄患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?jī)?nèi)容，門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

　　對(duì)于急診留觀記錄的書寫，《規(guī)范》指出，急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　“實(shí)習(xí)生”可記錄日常病程 須經(jīng)治醫(yī)師簽名

　　有關(guān)住院病歷的書寫內(nèi)容，《規(guī)范》要求包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。其中，對(duì)于“現(xiàn)病史”、“既往史”和“個(gè)人史”、“家族史”等內(nèi)容做出細(xì)致要求，如，需記錄患者的出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，以及職業(yè)和工作條件等。

　　患者入院后其病情和診療過(guò)程的連續(xù)性記錄，是病程記錄�！兑�(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

　　日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　《規(guī)范》特別提出，日常病程也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

　　手術(shù)“各環(huán)節(jié)”需詳細(xì)記錄 防患者體內(nèi)留紗布針頭

　　《規(guī)范》要求，在臨床診療過(guò)程中實(shí)施的各類有創(chuàng)診療，需在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

　　與試行版相比，《規(guī)范》增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄和麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。其中，術(shù)前安全核查需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)等內(nèi)容，輸血病人的血型、用血量等進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字；手術(shù)清點(diǎn)

　　由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，須對(duì)術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。

　　“同意書”細(xì)分增加類別 簽署不再只“簽名”

　　此次《規(guī)范》的最大亮點(diǎn)，是對(duì)“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書”外，還增加了“麻醉同意書”、“輸血治療知情同意書”和“特殊檢查、特殊治療同意書”。經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實(shí)施治療的相關(guān)情況，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等(具體要求，詳見各治療項(xiàng)目)，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　與試行版相比，《規(guī)范》對(duì)“同意書”的措辭改為“由患者簽署是否同意的醫(yī)學(xué)文書”；試行版的“患者簽名”改為“患者簽署意見并簽名”。

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[責(zé)任編輯：張曉靜]