不賣藥就是好醫(yī)院嗎？

　　如果有一天，藥品不再是醫(yī)院和醫(yī)生的利益來源，而僅僅是救死扶傷的工具，那么，醫(yī)院就會變得更具有公益性，醫(yī)生就會變得更加高尚嗎？

　　這個假設(shè)被討論了三年，直到國務(wù)院近日頒布了最新的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，將破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”明確為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并力求推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，實現(xiàn)公立醫(yī)院的“深水區(qū)”改革，涉及公立醫(yī)院根本利益變革的最后一錘才終于落地。

　　上世紀(jì)八九十年代，為提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和盈利水平，發(fā)揮其市場作用，減輕國家財政補(bǔ)貼的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可通過銷售藥品來增加收入的政策被確定下來，至今，藥房收入成為公立醫(yī)院的重要利潤來源。但與此同時，藥房收入的主要方式——藥品加成卻逐漸表現(xiàn)出其負(fù)面作用，為增加這部分盈利，醫(yī)院和醫(yī)生不惜頻繁開出“大處方”，以增加藥品總量的方式提高加成收入，因此，近年來，看病貴、買藥貴的呼聲不絕于耳。

　　當(dāng)藥品加成被視為罪惡之源時，公立醫(yī)院卻又不得不飲鴆止渴。據(jù)2007年北京市衛(wèi)生局做出的公立醫(yī)院核算調(diào)查顯示，公立醫(yī)院虧損比例高達(dá)80%以上，在財政撥款無法填補(bǔ)巨大漏洞的現(xiàn)實困境之下，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為無奈的選擇。

　　“公立醫(yī)院的改革是塊‘硬骨頭’�！毙l(wèi)生部部長陳竺曾公開表態(tài)，衛(wèi)生部已下定決心，再深的水也要趟�！笆�二五”期間將理順公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。2012年，全國300個試點縣將先行試驗，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。

　　根據(jù)衛(wèi)生部公開信息，目前，已經(jīng)有17個城市被列為醫(yī)改重點試點城市，其中包括實行“藥房托管”的山東濰坊、江蘇南京和安徽蕪湖，實行“零差率銷售”的寧夏銀川，實行“零售購藥”的深圳等。

　　長久以來，在醫(yī)和藥之間一直存在著千絲萬縷的利益關(guān)系，如何切斷這條利益鏈成為醫(yī)改的重大難題，況且，切斷后，“大處方”能否消失？斷了奶的公立醫(yī)院又該如何生存？

　　醫(yī)藥能分開？

　　蔡國斌：我認(rèn)為醫(yī)藥分開本身是很正確的做法，是醫(yī)改的重頭戲，靠賣藥來維持醫(yī)院的收入不利于醫(yī)院的良性發(fā)展。醫(yī)藥分開后，藥品可以到社會上去采購，這樣就取消了很多中間加價的環(huán)節(jié)，老百姓可以獲得實惠。具體可以借鑒國外的經(jīng)驗：公立醫(yī)院可以將發(fā)展醫(yī)療項目作為今后的重點，當(dāng)然，在投入上也需要國家給予更多的資金支持。各地的藥房可以分渠道處理，公立醫(yī)院準(zhǔn)備一些重要的、急用的藥品，市場上也應(yīng)該有一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，解決基本用藥問題，形成市場競爭和調(diào)節(jié)機(jī)制。

　　趙平：醫(yī)藥當(dāng)然應(yīng)該分開，但前提是政府要給醫(yī)院提供足夠的運營經(jīng)費，做這個事情要撤多少補(bǔ)多少——撤掉多少藥品加成，就應(yīng)該補(bǔ)足多少財政經(jīng)費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來自于什么？沒有設(shè)備、手術(shù)，只能靠藥品。當(dāng)然，政府也做過承諾，不會降低醫(yī)務(wù)人員的薪酬，但公立醫(yī)院那么大的財政漏洞怎么辦？這是必須解決的問題。

　　陳珞珈：政府早就明確了醫(yī)藥分開的思路，但事實上卻又操作不了，據(jù)我所知，目前沒有一家醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)藥分家，沒有分或者說根本分不開。我認(rèn)為必然要“以藥補(bǔ)醫(yī)”，不能讓老百姓拿錢來補(bǔ)這一塊，政府要拿出這一塊撥款來又有困難，所以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直進(jìn)退維谷。

　　溫建民：我持懷疑態(tài)度，財政補(bǔ)貼不足，醫(yī)院長期虧損，再取消藥品加成，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員如何生存？我認(rèn)為目前沒有好的辦法能實現(xiàn)醫(yī)藥分開。如果藥房托管，付費方式進(jìn)行改革，矛盾就會轉(zhuǎn)嫁在醫(yī)務(wù)人員身上，會損害醫(yī)務(wù)人員的利益和積極性，如果醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益無法得到保障，醫(yī)改是不可能成功的。

　　朱恒鵬：沒有可行性，肯定是行不通的，因為醫(yī)藥分開的方向是錯的。醫(yī)院通過賣藥獲利，其利潤構(gòu)成包括三部分：一是按政府規(guī)定，醫(yī)院按招標(biāo)價采購藥物后，可以加價15%，也就是藥品加成。二是藥品供應(yīng)商給醫(yī)院的返利。三是藥品供應(yīng)商給醫(yī)生的回扣。取消了藥品加成后，藥品供應(yīng)商與醫(yī)院、醫(yī)生的關(guān)系并未因此改變，只能說減少了第一種利潤，增加后兩種利潤。

　　醫(yī)改的關(guān)鍵在于提高醫(yī)療服務(wù)價格，使其成為醫(yī)院、醫(yī)生的主要收入來源，逐步減少藥品供應(yīng)商的回扣空間。要解決看病貴、看病難的問題，關(guān)鍵是要開放醫(yī)療服務(wù)市場，鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，允許醫(yī)生自由流動，最終形成以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、公立醫(yī)院為補(bǔ)充的格局，再配之以全民醫(yī)保、醫(yī)保付費等機(jī)制，方是治本之策。

　　孫東東：“以藥補(bǔ)醫(yī)”是政府對公立醫(yī)院的財政撥款嚴(yán)重不足造成的。對公立醫(yī)院的財政撥款主要有：一、直接財政撥款。二、轉(zhuǎn)移支付。三、醫(yī)保報銷。只要政府財政撥款不足，醫(yī)院就必須要自己想辦法解決經(jīng)費問題，醫(yī)和藥之間的關(guān)系就斬不斷。

　　現(xiàn)在實行的“藥房托管”是治標(biāo)不治本，會造成病人新的負(fù)擔(dān)，因為把藥房托管給企業(yè)，企業(yè)本身就是要盈利的，又養(yǎng)了一群人，而且托管的企業(yè)只賣自己代理的藥，不賣別人代理的藥，或者從中加價，比公立醫(yī)院的藥品加成還要多，所以，在政府的管理體制沒有改的情況下，一些措施最后都不會有好的結(jié)局。

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