世界最大醫(yī)保網(wǎng) 穩(wěn)穩(wěn)兜住咱健康
世界最大醫(yī)保網(wǎng) 穩(wěn)穩(wěn)兜住咱健康（人民健康這十年①）
開(kāi)欄的話
黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記創(chuàng)造性地把馬克思主義基本原理同衛(wèi)生健康工作實(shí)際相結(jié)合，把保障人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，深刻指出，人民健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)，擁有健康的人民意味著擁有更強(qiáng)大的綜合國(guó)力和可持續(xù)發(fā)展能力。
以習(xí)近平同志為核心的黨中央，統(tǒng)攬全局、系統(tǒng)謀劃，作出“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重大決策部署，印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，開(kāi)啟健康中國(guó)建設(shè)新征程。實(shí)施一系列利當(dāng)前、惠長(zhǎng)遠(yuǎn)的重大舉措、實(shí)招硬招，為民族復(fù)興的光榮夢(mèng)想奠定堅(jiān)實(shí)的健康基石。
今起本版開(kāi)設(shè)“人民健康這十年”系列報(bào)道，從不同方面回顧這十年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展和成就。
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉的重大制度安排。黨的十八大以來(lái)，中國(guó)以強(qiáng)有力的改革措施，著力解決群眾看病就醫(yī)中的難題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民全方位全生命周期高質(zhì)量的醫(yī)療保障。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上
“醫(yī)保是我家的大救星。”提起醫(yī)保政策，白族姑娘和秀娟心里滿是感激。和秀娟來(lái)自云南省怒江傈僳族自治州蘭坪白族普米族自治縣，小時(shí)候患上骨結(jié)核，腰椎處長(zhǎng)出一個(gè)大包。經(jīng)蘭坪縣醫(yī)療保障局與醫(yī)院協(xié)調(diào)，2019年8月，和秀娟在昆明市第三人民醫(yī)院接受了腰椎畸形矯正手術(shù)。
和秀娟的父親和文輝算了一筆賬：女兒在整個(gè)治療期間發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)總計(jì)共17萬(wàn)余元。其中，基本醫(yī)保報(bào)銷近11萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷4.2萬(wàn)余元，醫(yī)療救助和兜底保障報(bào)銷1.6萬(wàn)余元，家里自付僅6000余元。在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”下，一家人順利渡過(guò)難關(guān)。
讓百姓病有所醫(yī)，是民生所盼、時(shí)代所需。黨的十八大以來(lái)，中國(guó)將農(nóng)村新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合，全面建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建起更加公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前中國(guó)基本形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，更好滿足了群眾多元化醫(yī)療保障需求。
十年來(lái)，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)由5.4億增加到13.6億，報(bào)銷比例持續(xù)提高，居民醫(yī)保的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由240元提高到610元，惠及10億城鄉(xiāng)居民。目前中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別為80%和70%左右，基金年收支均超2萬(wàn)億元、惠及群眾就醫(yī)超40億人次。
一張世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)穩(wěn)穩(wěn)兜住百姓的健康，中國(guó)新型醫(yī)療保障制度體系的建設(shè)成就令世界矚目。
建立全國(guó)防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)
2020年11月，云南省玉溪市紅塔區(qū)健康扶貧工作人員進(jìn)行走村入戶調(diào)研時(shí)，在村口發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不會(huì)走路也不會(huì)說(shuō)話的近2歲孩童。工作人員主動(dòng)上前詢問(wèn)情況，帶孩子進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孩子是先心病患者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院按照健康扶貧政策將其納入大病集中救治范圍，及時(shí)聯(lián)系了上級(jí)醫(yī)院。2020年12月，這個(gè)孩子做了先心病手術(shù)，目前在健康成長(zhǎng)。
這是大病集中救治政策的實(shí)踐，也是全國(guó)健康扶貧工作的縮影。大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批……十年來(lái)，中國(guó)健康扶貧力度空前。脫貧攻堅(jiān)期間，各地對(duì)農(nóng)村貧困家庭逐戶、逐人、逐病摸底，幫扶措施落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病，對(duì)貧困患者實(shí)行精準(zhǔn)分類救治。截至2020年底，健康扶貧已累計(jì)救治2000多萬(wàn)人，曾經(jīng)被病魔困擾的許多家庭挺起了生活的脊梁。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年底，醫(yī)保扶貧累計(jì)資助建檔立卡貧困人口參保2.3億人次，參保率穩(wěn)定在99.9%以上，累計(jì)惠及建檔立卡貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)3600億元，助力近1000萬(wàn)戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧。
為了防止脫貧人口再次因病返貧，中國(guó)將鞏固健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立了全國(guó)防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，針對(duì)脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴(yán)重困難戶等易返貧致貧人口開(kāi)展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，目前監(jiān)測(cè)和幫扶機(jī)制正在發(fā)揮作用。
集中帶量采購(gòu)切實(shí)降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)
“希望企業(yè)拿出更有誠(chéng)意的報(bào)價(jià)，每一個(gè)小群體都不該放棄”“真的很艱難，剛才我覺(jué)得我眼淚都快掉下來(lái)了”……2021年11月，一段關(guān)于治療罕見(jiàn)病脊髓性肌萎縮癥的醫(yī)保藥品談判視頻在網(wǎng)上刷屏，被網(wǎng)友贊為“靈魂砍價(jià)”名場(chǎng)面。一個(gè)半小時(shí)的談判，國(guó)家醫(yī)保局談判代表與企業(yè)代表展開(kāi)多輪交鋒，最終每瓶藥的成交價(jià)比最初的報(bào)價(jià)少了2萬(wàn)多元。一些罕見(jiàn)病患兒家長(zhǎng)聞?dòng)嵪矘O而泣。
每一次“靈魂砍價(jià)”，都意味著醫(yī)�；鹉馨l(fā)揮出更大效用，拯救更多人的生命。2018年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門以帶量采購(gòu)為核心，推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)改革。經(jīng)過(guò)努力，集中帶量采購(gòu)改革已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化、制度化新階段。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月，國(guó)家集中帶量采購(gòu)6批234種藥品、平均降價(jià)53%，集采2批耗材、平均降價(jià)超80%，整合全國(guó)需求談判議價(jià)將250種新藥納入目錄、平均降價(jià)超50%，累計(jì)降低藥耗負(fù)擔(dān)超5000億元。很多原來(lái)用不起、用不到好藥和好耗材的群眾用上了“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”的中選產(chǎn)品，群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)切實(shí)下降。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，未來(lái)藥品集采將在化學(xué)藥、中成藥、生物藥三大板塊全方位開(kāi)展，高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)聚焦群眾關(guān)心的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等品種。這意味著，百姓有望享受到更多質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的好藥和好耗材。
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋所有省份
長(zhǎng)期以來(lái)，異地就醫(yī)報(bào)銷存在諸多不便：在外地看病常常要先墊付醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保結(jié)算程序繁瑣，可能得“多頭跑、來(lái)回跑”……異鄉(xiāng)看病不再難成為百姓的殷切期待。
為解決參保人“墊資”“跑腿”的難題，中國(guó)于2016年啟動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，按照“先住院、再門診；先省內(nèi)異地、再跨省異地”思路分步實(shí)施。目前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。
今年5月，國(guó)家醫(yī)保局宣布，歷時(shí)兩年多建設(shè)與試運(yùn)行，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，目前已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。該平臺(tái)涵蓋支付方式、跨省異地就醫(yī)、公共服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)，有效覆蓋約40萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，日均結(jié)算1800萬(wàn)人次。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)有助于解決長(zhǎng)期存在的信息系統(tǒng)碎片化、醫(yī)保公共服務(wù)水平參差不齊、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分等問(wèn)題，促進(jìn)信息互聯(lián)互通，提升醫(yī)保服務(wù)水平和治理能力，為參保人提供更便捷的醫(yī)保服務(wù)。
數(shù)據(jù)多跑路，百姓就能少跑腿。近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”發(fā)展迅速。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活用戶超過(guò)11.7億，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)邁進(jìn)“碼時(shí)代”。相關(guān)部門持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP，設(shè)置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)”和“裝在口袋里的醫(yī)保服務(wù)廳”。目前醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP實(shí)名用戶數(shù)超過(guò)2億，親情賬戶數(shù)超過(guò)1億，大幅提高了辦理效率，改善了群眾醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。
有限的醫(yī)�；鸬玫礁咝褂�
中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)診療過(guò)程中用到的所有藥品、醫(yī)用耗材等，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)�；鸱謩e承擔(dān)各自需要支付的部分。這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來(lái)相對(duì)容易，也較為符合過(guò)去中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況。
隨著群眾生活水平不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。
近年來(lái)，隨著醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐探索，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）兩種新型付費(fèi)模式正從試點(diǎn)走向全面推進(jìn)。
“支付方式的改革可以說(shuō)是醫(yī)保改革的‘牛鼻子’。按項(xiàng)目付費(fèi)是以數(shù)量為基礎(chǔ)的支付方式，有利于鼓勵(lì)醫(yī)院積極提供服務(wù)，但也可能過(guò)多提供服務(wù)，實(shí)施DRG/DIP可以有效避免這個(gè)弊端，推進(jìn)從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心�！眹�(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹，DRG/DIP、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等方式對(duì)各種服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行“打包”預(yù)付，將一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)保支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用按照一定標(biāo)準(zhǔn)固定化，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益不隨提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，而是隨總成本的降低而增加。這樣有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上，提高診治水平和服務(wù)質(zhì)量，使有限的醫(yī)�；鸬玫礁咝褂茫瑢�(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方共贏。
2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了30個(gè)城市的DRG付費(fèi)試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)試點(diǎn)，取得良好效果。隨著支付方式改革的全面深化，醫(yī)�；鹗褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量將不斷提高，群眾的就醫(yī)獲得感將更加明顯。
