“7·23”東北虎傷人事件調(diào)查結(jié)果：不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故

　　2016年7月23日15時(shí)許,延慶區(qū)北京八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界有限公司發(fā)生一起東北虎傷人事件,造成1死1傷。

　　調(diào)查組對(duì)事發(fā)原因作出如下認(rèn)定:造成此次事件的原因:一是趙某未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定,對(duì)園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會(huì),擅自下車,導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走后,救女心切,未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定,施救措施不當(dāng),導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。

　　八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界在事發(fā)前進(jìn)行了口頭告知,發(fā)放了“六嚴(yán)禁”告知單,與趙某簽訂了《自駕車入園游覽車損責(zé)任協(xié)議書》,猛獸區(qū)游覽沿途設(shè)置了明顯的警示牌和指示牌,事發(fā)后工作開展有序,及時(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場處置和救援。結(jié)合原因分析,調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　報(bào)告原文如下:

　　2016年7月23日15時(shí)許,延慶區(qū)北京八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界有限公司(以下簡稱八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界)發(fā)生一起東北虎傷人事件,造成1死1傷。

　　延慶區(qū)人民政府于事發(fā)當(dāng)日成立了“7·23”東北虎致游客傷亡事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組),由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭,區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、延慶公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)園林綠化局、區(qū)旅游委等有關(guān)部門組成,邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,對(duì)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界東北虎園事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查并詳細(xì)制作現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄,調(diào)取了八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界立項(xiàng)、審批、許可批復(fù)材料以及各類書證、視聽資料等證據(jù)78份;對(duì)事件當(dāng)事人及事件相關(guān)人員共27人次進(jìn)行調(diào)查取證,制作了8萬余字的調(diào)查詢問筆錄;查閱了旅游景區(qū)質(zhì)量等級(jí)劃分與評(píng)定的國家標(biāo)準(zhǔn)、東北虎飼養(yǎng)、習(xí)性等大量文獻(xiàn)資料。調(diào)查組還邀請(qǐng)了動(dòng)物學(xué)、醫(yī)學(xué)和旅游方面的專家,成立2個(gè)專家組,先后6次召開專題會(huì)進(jìn)行研究。在綜合當(dāng)事人陳述、現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄、證人證言、視聽資料、書證、專家組意見等證據(jù)的基礎(chǔ)上,查明了事發(fā)經(jīng)過,分析了事件原因,認(rèn)定了事件性質(zhì)�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

　　一、基本情況

　　(一)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界概況

　　1.工商登記情況。北京八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界有限公司于1998年3月16日登記成立。住所地為北京市延慶區(qū)八達(dá)嶺鎮(zhèn)岔道村水泉溝;注冊(cè)資本2980萬元;經(jīng)營范圍包括野生動(dòng)物繁殖,經(jīng)營陸生野生動(dòng)物,野生動(dòng)物觀賞、養(yǎng)殖,旅游項(xiàng)目開發(fā)等。

　　2. 相關(guān)審批情況。(1)1997年12月3日,延慶縣計(jì)劃委員會(huì)批準(zhǔn)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界項(xiàng)目建設(shè)。(2)1998年7月27日,國家林業(yè)局、北京市林業(yè)局核發(fā)《國家重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證》,明確規(guī)定該公司必須接受野生動(dòng)物主管部門的監(jiān)督檢查。(3)2007年10月9日,北京市旅游景區(qū)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定委員會(huì)評(píng)定該景區(qū)為AAA級(jí)旅游景區(qū);2010年4月23日,全國旅游景區(qū)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定委員會(huì)評(píng)定該景區(qū)為AAA級(jí)旅游景區(qū)。(4)2002年4月17日,八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界園區(qū)開設(shè)自駕游游覽項(xiàng)目(國家未設(shè)立野生動(dòng)物園自駕游項(xiàng)目行政審批,行業(yè)沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))。

　　3. 園區(qū)安全警示牌及監(jiān)控情況。(1)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界園區(qū)共設(shè)置安全警示牌135塊,指示牌167塊。警示牌內(nèi)容:動(dòng)物散放、關(guān)好車窗、鎖好車門、嚴(yán)禁下車;您已駛?cè)朊瞳F區(qū)、請(qǐng)關(guān)好車門窗,謹(jǐn)慎駕駛;珍愛生命、嚴(yán)禁下車等。事發(fā)地東北虎園入口安全門上設(shè)置安全警示牌1塊,園區(qū)內(nèi)設(shè)置安全警示牌11塊(分布于游覽線路沿途兩側(cè)間距30-100米不等的醒目位置),指示牌7塊。(2)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界安裝監(jiān)控?cái)z像頭106個(gè),其中東北虎園東北門、西北門各有1個(gè)監(jiān)控?cái)z像頭,運(yùn)行良好。

　　(二)事發(fā)東北虎園概況

　　1.事發(fā)現(xiàn)場情況。東北虎園位于八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū),東臨孟加拉虎園,北臨非洲獅園,猛獸區(qū)的各園之間用兩道安全門隔離。東北虎園由散放區(qū)和虎舍兩部分組成,其中虎舍又分為室外天井和室內(nèi)關(guān)虎鐵籠兩部分。該園區(qū)游覽路線呈U形,全長約700米。園區(qū)東北門為入口,西北門為出口,安全門開關(guān)由2名工作人員控制。園內(nèi)配備2輛巡邏車。事發(fā)地距出口19米,為一條寬6米的南北向柏油路,道路西側(cè)是凈高9米、坡度為40—60度的土坡,坡頂緊挨虎舍東墻。

　　2.東北虎園內(nèi)東北虎情況。東北虎園共有東北虎12只,按照族群分兩批進(jìn)行放養(yǎng),17時(shí)左右收籠喂食。事發(fā)當(dāng)日3只虎放于散放區(qū)供游人參觀,7只虎放于虎舍室外天井中,另有1只母虎和1只幼虎在虎舍鐵籠內(nèi)。本次事件涉及的3只東北虎為同父異母的中年公虎,身體狀況良好,喂食正常。

　　3.日常收虎程序。(1)東北虎園區(qū)安全門崗工作人員確認(rèn)園區(qū)無游覽車輛后,通知東北虎舍飼養(yǎng)員和巡邏車收虎;(2)飼養(yǎng)員打開虎舍吊門,巡邏車?yán)�響警�?bào)、轟響油門將天井內(nèi)的虎陸續(xù)驅(qū)趕入虎舍鐵籠,關(guān)閉吊門;(3)飼養(yǎng)員確認(rèn)天井內(nèi)的虎入籠后,巡邏車開至園區(qū)散放區(qū),拉響警報(bào)、轟響油門將散放的虎趕往虎舍天井,虎陸續(xù)進(jìn)入虎舍。

　　二、事件發(fā)生和應(yīng)急救援處置過程

　　(一)事件發(fā)生經(jīng)過

　　2016年7月23日下午14時(shí)許,趙某駕駛一輛白色大眾速騰小客車(以下簡稱速騰車),載著其夫劉某、其母周某和其子(2周歲)到八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界游覽。劉某在正門南側(cè)彩鋼大棚處的一次檢票口購買了3張成人門票和1張自駕車門票。檢票人員口頭陸續(xù)告知了包括趙某一家在內(nèi)的自駕車游客進(jìn)入猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車、嚴(yán)禁投喂食物等相關(guān)注意事項(xiàng),發(fā)放了“六嚴(yán)禁”告知單(嚴(yán)禁開窗,嚴(yán)禁下車,嚴(yán)禁投喂食物,嚴(yán)禁攜帶寵物,嚴(yán)禁一切野外用火,嚴(yán)禁酒后、心臟病者駕駛),趙某還與八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界簽訂了《自駕車入園游覽車損責(zé)任協(xié)議書》,該協(xié)議載有“嚴(yán)禁下車”等相關(guān)內(nèi)容。14時(shí)17分該車通過二次檢票口開始游覽。據(jù)趙某、劉某陳述,行車游覽至可下車參觀的野性天地游覽園時(shí),速騰車由趙某換為劉某駕駛;14時(shí)56分該車與另外兩輛自駕游車先后從入口進(jìn)入東北虎園。

　　15時(shí)00分07秒—33秒,劉某將車停在距東北虎園西北門出口19米左右柏油路中間,趙某從副駕駛位置下車,向車頭前方繞行。位于速騰車右前方約13米的標(biāo)號(hào)為3號(hào)的巡邏車司機(jī)發(fā)現(xiàn)趙某下車,立即用車載高音喇叭警示喊話要求其上車。同時(shí),速騰車左后方的兩輛自駕車按響車?yán)�叭進(jìn)行警示。隨后趙某繞到速騰車主駕駛車門外,并側(cè)身向車尾方向張望。此時(shí),位于速騰車西側(cè)約13米平臺(tái)上的第一只虎竄至趙某身后,咬住其背部,并拖回該平臺(tái),該平臺(tái)的另一只虎撕咬趙某面部右側(cè)。劉某下車,向前追趕幾步又返回。15時(shí)00分32秒,周某打開左后車門與劉某追至該平臺(tái)坡下。15時(shí)00分33秒,標(biāo)號(hào)為3號(hào)的巡邏車?yán)�響警�?bào)沖上柏油路,對(duì)虎進(jìn)行驅(qū)趕。同時(shí)用對(duì)講機(jī)呼叫標(biāo)號(hào)為8號(hào)的巡邏車進(jìn)行支援。

　　周某上至該平臺(tái),用右手拍擊虎,被該平臺(tái)其中一只虎咬到背部右側(cè)。此時(shí),距該平臺(tái)西南側(cè)約8米的第三只虎沖過來咬住周某左枕部并甩頭,周某停止掙扎。

　　(二)應(yīng)急救援處置過程

　　15時(shí)01分14秒,同在東北虎園內(nèi)的標(biāo)號(hào)為8號(hào)的巡邏車趕到現(xiàn)場,共同驅(qū)虎。劉某要求標(biāo)號(hào)為3號(hào)的巡邏車司機(jī)下車參與救援,該司機(jī)按照《猛獸區(qū)巡邏車司機(jī)安全職責(zé)》及猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定,責(zé)令劉某馬上上車駛離事發(fā)現(xiàn)場。15時(shí)02分26秒,劉某將車駛離東北虎園。隨后,相鄰園區(qū)的4輛巡邏車陸續(xù)趕到事發(fā)地進(jìn)行支援,并引導(dǎo)游覽車輛駛離東北虎園。

　　15時(shí)06分02秒—16分43秒,東北虎舍飼養(yǎng)員與巡邏車配合將虎舍天井內(nèi)的7只虎收回虎舍鐵籠,然后將3只虎從事發(fā)地驅(qū)至虎舍天井,并收入虎舍鐵籠。期間,一輛白色金杯車載著救援人員趕至東北虎園區(qū)內(nèi)。

　　15時(shí)16分43秒—19分22秒,救援人員下車施救,未發(fā)現(xiàn)周某有呼吸和脈搏;發(fā)現(xiàn)趙某面部撕裂,伴有呼喊。救援人員于15時(shí)17分撥打了120急救電話,因正在執(zhí)行任務(wù)的120車輛距事發(fā)現(xiàn)場較遠(yuǎn),為爭取搶救時(shí)間,救援人員迅速將趙某和周某抬入金杯車內(nèi),15時(shí)22分27秒金杯車駛離東北虎園。15時(shí)23分,園區(qū)工作人員劉某某給北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院(以下簡稱延慶醫(yī)院)急診中心負(fù)責(zé)人打電話,請(qǐng)求做好搶救準(zhǔn)備。15時(shí)44分送至延慶醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員立即分兩組同時(shí)對(duì)趙某、周某進(jìn)行搶救。

　　經(jīng)延慶醫(yī)院初步檢查,周某意識(shí)喪失,呼吸停止,心電圖呈直線,雙側(cè)瞳孔散大固定,對(duì)光反射消失,無生命體征。受傷部位為:左枕部斜行皮裂傷,長約15公分,探查深達(dá)寰樞椎,關(guān)節(jié)離斷;右頸部斜行皮裂傷,長約5公分;右肘部外側(cè)皮裂傷,長約3公分;雙肺未及呼吸音。在對(duì)周某實(shí)施搶救過程中,采取了心電監(jiān)護(hù)、腎上腺素分次靜脈推注以及持續(xù)心肺復(fù)蘇等措施。直至17時(shí)12分,周某仍無自主呼吸及心率,心電圖呈直線,經(jīng)劉某簽字同意,醫(yī)院停止搶救。

　　趙某初步診斷為:右側(cè)頜面部撕裂傷,深達(dá)下頜骨,有活動(dòng)出血;頭頸部皮膚淺表撕裂傷,背、胸、臀部淺表抓傷,沒有明顯活動(dòng)出血,有少量傷口滲血;心率110次/分,血壓130/80mmHg,呼吸23次/分,體溫36.8℃,生命體征平穩(wěn)。初步診斷結(jié)果為:右頜面部開放損傷、全身多發(fā)軟組織裂傷、多發(fā)骨折待查。口腔科、普外科、骨科、急診外科的4名醫(yī)生進(jìn)行了會(huì)診。會(huì)診后醫(yī)生建議安排趙某轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第三醫(yī)院做進(jìn)一步治療;在轉(zhuǎn)院前,醫(yī)生采取了傷口壓迫止血處理、氣管插管、吸出呼吸道內(nèi)誤吸血液、給予鎮(zhèn)靜止痛及接氧氣管等治療措施。17時(shí)40分趙某由120急救車送往北京大學(xué)第三醫(yī)院。

　　三、傷亡人員情況

　　本次事件共造成1人死亡,1人受傷。傷亡人員具體情況如下:

　　周某,女,57周歲,身份證號(hào):34052119590810****,戶籍安徽省當(dāng)涂縣,為趙某母親。在本次事件中死亡。

　　趙某,女,32周歲,身份證號(hào):34052119840621****,戶籍安徽省當(dāng)涂縣。在本次事件中被虎咬傷,經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院治療,目前已出院。

　　四、原因認(rèn)定

　　調(diào)查組通過調(diào)查取證和對(duì)各類證據(jù)材料的分析論證,結(jié)合專家組意見,對(duì)事發(fā)原因作出如下認(rèn)定:

　　造成此次事件的原因:一是趙某未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定,對(duì)園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會(huì),擅自下車,導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走后,救女心切,未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定,施救措施不當(dāng),導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。

　　五、性質(zhì)認(rèn)定

　　八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界在事發(fā)前進(jìn)行了口頭告知,發(fā)放了“六嚴(yán)禁”告知單,與趙某簽訂了《自駕車入園游覽車損責(zé)任協(xié)議書》,猛獸區(qū)游覽沿途設(shè)置了明顯的警示牌和指示牌,事發(fā)后工作開展有序,及時(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場處置和救援。結(jié)合原因分析,調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、工作建議

　　調(diào)查組在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界日常管理中員工培訓(xùn)考核制度未完全落實(shí),存在有培訓(xùn)無考核、部分應(yīng)急演練資料缺失的問題。現(xiàn)提出以下工作建議:

　　(一)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界需進(jìn)一步加大對(duì)游客的安全宣傳力度,強(qiáng)化宣傳意識(shí),提升宣傳水平,創(chuàng)新宣傳方式,提高游客的安全意識(shí)和危機(jī)意識(shí),讓游客在游覽過程中隨時(shí)保持警惕。

　　(二)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界要建立健全安全管理臺(tái)賬,如實(shí)記錄員工的教育培訓(xùn)情況,完善應(yīng)急演練相關(guān)檔案資料,行業(yè)部門和屬地政府督促整改。

　　(三)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界應(yīng)當(dāng)委托具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu),對(duì)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界內(nèi)的安全設(shè)備設(shè)施、日常管理、安全制度、應(yīng)急救援預(yù)案等各方面進(jìn)行隱患排查,由第三方機(jī)構(gòu)出具報(bào)告,有關(guān)部門督促整改、參與驗(yàn)收。

　　(四)建議八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界參照國內(nèi)其他野生動(dòng)物園建設(shè)的先進(jìn)安全做法,配備先進(jìn)裝備,進(jìn)一步提高安全防護(hù)措施。

　　“7·23”東北虎致游客傷亡事故調(diào)查組

　　2016年8月24日(本臺(tái)記者:張偉澤)