臺(tái)媒：網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的醫(yī)療體系不應(yīng)有此疏失

　　臺(tái)大醫(yī)院的重大醫(yī)療疏失引起各界廣泛關(guān)注。臺(tái)灣《聯(lián)合報(bào)》今日發(fā)表社論指出，這次事件是由一連串的環(huán)節(jié)松脫所造成的，網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，竟然在醫(yī)療系統(tǒng)中出現(xiàn)此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！成功的醫(yī)療文化，絕不只是建立在高明醫(yī)術(shù)之上，還要有更深摯的關(guān)懷、更細(xì)膩的管理及更準(zhǔn)確純熟的溝通協(xié)調(diào)。

　　社論摘編如下：

　　對(duì)臺(tái)大醫(yī)院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，臺(tái)大醫(yī)院成功進(jìn)行了5個(gè)器官移植手術(shù)（心臟交成大醫(yī)院），卻因致命的程序疏失，反使患者必須承受艾滋病感染之苦。徒有醫(yī)術(shù)不足以救人，這是血淋淋的案例。 

　　這件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責(zé)。但臺(tái)灣龍頭醫(yī)院發(fā)生這么不可原諒的錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者和醫(yī)護(hù)人員共數(shù)十人暴露在艾滋感染風(fēng)險(xiǎn)中，卻讓人不能不為其內(nèi)部管理和協(xié)調(diào)的松散感到驚心。如此可怕的程序漏洞，言之委實(shí)痛心；衛(wèi)生主管部門(mén)若不能設(shè)法督促各醫(yī)院認(rèn)真補(bǔ)強(qiáng)、落實(shí)，病患的權(quán)益如何確保？ 

　　檢視這次事件，是一連串的環(huán)節(jié)松脫所造成。首先，艾滋男子的父母基于救人的善心，主動(dòng)表示愿意捐出器官，雖知其子是同志（同性戀），卻不知已感染艾滋。其次，艾滋男子其實(shí)是地方醫(yī)院登錄在案的患者，但器官捐贈(zèng)中心礙于法規(guī)無(wú)法與之連線，錯(cuò)失關(guān)鍵線索。第三，臺(tái)大醫(yī)院檢驗(yàn)室在手術(shù)前已驗(yàn)出有艾滋帶原，但與協(xié)調(diào)師在電話聯(lián)系時(shí)卻溝通失誤，訊息未能準(zhǔn)確傳送到手術(shù)臺(tái)。第四，移植團(tuán)隊(duì)本應(yīng)在術(shù)前閱讀書(shū)面篩檢報(bào)告，但醫(yī)師僅聽(tīng)取了錯(cuò)誤的口頭報(bào)告即動(dòng)刀，術(shù)后閱讀書(shū)面報(bào)告才知出錯(cuò)。 

　　亦即，上述諸關(guān)卡，只要有任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生作用，讓訊息更準(zhǔn)確地回傳到手術(shù)臺(tái)上，這場(chǎng)悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時(shí)間，結(jié)果在最想不到的地方誤觸機(jī)關(guān)，救命不成反而害命。臺(tái)大醫(yī)院賠上了聲譽(yù)，就專(zhuān)業(yè)責(zé)任而言，實(shí)難辭其咎。 

　　臺(tái)大醫(yī)院擁有優(yōu)秀的醫(yī)師，享有豐富的醫(yī)療資源，累積了傲人的醫(yī)療成果，但長(zhǎng)期來(lái)似也養(yǎng)成了臺(tái)大人的“驕傲文化”。觀察此次事件的前因后果，外界不難看到這種傲慢心態(tài)在作祟。例如，臺(tái)大醫(yī)院公開(kāi)承認(rèn)錯(cuò)誤，然把主要責(zé)任推給檢驗(yàn)和“約聘”協(xié)調(diào)師的程序疏失，對(duì)專(zhuān)任醫(yī)師未詳閱書(shū)面報(bào)告的責(zé)任卻輕輕帶過(guò)；可見(jiàn)，院方“重醫(yī)術(shù)、輕溝通”的偏失心態(tài)極為嚴(yán)重。此外，對(duì)于當(dāng)天作業(yè)過(guò)程及事后的補(bǔ)救措施，臺(tái)大醫(yī)院也都諱莫如深，不愿交代；與同日?qǐng)?zhí)行器官移植的成大醫(yī)院表現(xiàn)的坦誠(chéng)相較，不僅太不透明，老大心態(tài)也表露無(wú)遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對(duì)，又如何談改進(jìn)？ 

　　目前看來(lái)，臺(tái)大醫(yī)院擔(dān)心的是民刑事責(zé)任、行政處分和巨額賠償；但別忘了，做好相關(guān)患者及醫(yī)護(hù)人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機(jī)的重要工作。包括成大主刀醫(yī)師因臺(tái)大的資訊錯(cuò)誤，當(dāng)天執(zhí)行器官移植時(shí)曾半身浸在艾滋血水中，而有高感染風(fēng)險(xiǎn)，這也是臺(tái)大醫(yī)院必須擔(dān)負(fù)的道德責(zé)任。但奇怪的是，只執(zhí)行一項(xiàng)移植手術(shù)的成大醫(yī)院將30人相關(guān)醫(yī)護(hù)列管；而執(zhí)行了4例移植手術(shù)的臺(tái)大醫(yī)院，卻宣稱(chēng)僅有10余人必須追蹤。這是臺(tái)大低估災(zāi)情，或是意圖遮掩真相，其有無(wú)面對(duì)現(xiàn)實(shí)的正確態(tài)度，都讓人感到難以理解。 

　　在這種情況下，衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)這起離譜的醫(yī)療災(zāi)難必須進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查，不僅要還原整個(gè)疏失過(guò)程，更要厘清行政協(xié)調(diào)及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)雙方的責(zé)任，不容因臺(tái)大自恃醫(yī)術(shù)權(quán)威而輕縱其程序錯(cuò)漏。與此同時(shí)，衛(wèi)生部門(mén)也必須檢討自身的問(wèn)題，例如，疾病管理部門(mén)既容許“捐血中心”透過(guò)連線查核艾滋紀(jì)錄，基于同一保護(hù)原則，對(duì)“器官移植登錄中心”卻以“隱私保護(hù)”為由不準(zhǔn)連線比對(duì)，這分明是難以言之成理的邏輯。至于術(shù)前艾滋及肝炎等篩檢重要資訊，照理說(shuō)手術(shù)作業(yè)團(tuán)隊(duì)全線皆應(yīng)同步在網(wǎng)絡(luò)上收閱，如今居然會(huì)誤于聽(tīng)錯(cuò)電話，實(shí)在離譜。在云端網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，卻竟然在臺(tái)灣的醫(yī)療系統(tǒng)中，出現(xiàn)此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！ 

　　成功的醫(yī)療文化，絕不只是建立在高明醫(yī)術(shù)之上，還要有更深摯的關(guān)懷、更細(xì)膩的管理及更準(zhǔn)確純熟的溝通協(xié)調(diào)。臺(tái)大醫(yī)院這次“救人反而誤人”的事件，絕不能以“烏龍”視之，而是一個(gè)“技術(shù)主義”至上的草率醫(yī)療文化的產(chǎn)物；面對(duì)無(wú)可回避的責(zé)任，臺(tái)大人必須放下傲慢，謙卑面對(duì)，別無(wú)他途。

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[責(zé)任編輯：張潔]